（对支付令提出异议用）
异议人：, 男/女，x年xx月xx日出生，x族，......（写明工作单位和职务或者职业），住......。联系方式：.....。
法定代理人/指定代理人：,......。
委托诉讼代理人：,.....。
（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）
请求事项：
裁定终结督促程序。
事实和理由：
异议人于X年XX月XX日收到你院与X年XX月XX日根据申请发出的（）......民督......号支付令：......（写明支付令内容）。
......（写明终结督促程序的理由）。
此致
X人民
异议人：（签名或者公章）
X年XX月XX日
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