赔偿请求人：_________________……（写明姓名或名称等基本情况）。
赔偿义务机关：_________________……（写明名称、住所地）。
法定代表人：_________________……（写明姓名、职务）。
复议机关：_________________……（写明名称、住所地）。
法定代表人：_________________……（写明姓名、职务）。
_______________（赔偿请求人姓名或名称）因……（申请国家赔偿的案由），申请_______________（赔偿义务机关名称）……（申请国家赔偿的具体要求）。
……（事实与理由：_________________主要是认为赔偿义务机关及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据；已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议，认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的理由，或者逾期不作出决定的事实和证据；根据有关法律规定应当获得国家赔偿的理由）。
……（证据和证据来源，证人姓名和住址）。
此致
_______________人民法院赔偿委员会
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