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保险公司拒赔起诉状

来源:二三四教育网

  原告:_________________

  被告:_________________

  案由:_________________交通事故人身损害赔偿纠纷

  诉讼请求:_________________

  1、请求法院判令被告赔偿原告误工费2850元,营养费1000元,护理费7500元,住院伙食补助费1000元。

  2、请求法院判令被告赔偿原告交通费200元。

  3、请求法院判令被告赔偿原告财物损失200元。

  4、请求法院判令被告赔偿原告精神损失费20000元。

  4、请求法院判令被告赔偿原告伤残赔偿金、残疾辅助器具用。

  5、请求法院判令被告承担本案的全部诉讼费用

  事实和理由:_________________

  年月日时分许,在路上,被告驾驶被告有限公司的京号小型出租客运车由南向北行驶,途中从后面将骑自行车上班的原告撞倒,原告被送到999急救中心进行抢救,经医院诊断为:_________________。事故发生后,被告支付过住院期间的医疗费用,对于此事故给原告造成的误工等其他费用,双方未能协商一致。为维护原告的合法权益,特诉至贵院,请求法院支持原告的诉讼请求。

  此致

  区人民法院

  状诉人:_________________

  年月日

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