2019年整理冠心病诊断与治疗指南

冠心病诊断与治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会

引言

心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心

脏病(冠心病)的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50％以上的患

者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞

痛发作，休息或含服甘油可缓解。

慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。

心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能

亢迸、严重贫血等患者。冠状动脉正常者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞

痛。某些非心脏性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注意鉴别。

为了协助广大临床医师在临床实践中更好地运用基于循证医学的诊断、治疗和预防策略及方法，

中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组成专家组制订了慢性稳定性心绞

痛诊疗指南。本指南是在收集循证医学证据基础上，参考国外广泛采用的指南，如美国心脏病学

院(ACC)/美国心脏协会(AHA)2002年修订的指南、美国内科医师学院(ACP)2004年指南和2006年

欧洲心脏病学会(ESC)指南，结合我国实际情况制订的，目的在于为临床医师提供一个在一般情

况下适于大多数患者的诊疗策略，从而规范慢性稳定性心绞痛的诊断、治疗和预防。

为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义，本指南对适应证的建议，以国际通用的方式表达

如下:

I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。

II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。

IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。

IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。

III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。

对证据来源的水平表达如下:

证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。

证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。

证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。

诊断和危险分层的评价

胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，并依据病史、

体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断及分层危险的评价。

一、病史及体格检查

1.病史:对胸痛患者的评估，病史是最重要的第一步，医生需详细了解胸痛的特征，包括如下几

个方面：①部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽

部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸

部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质:常呈紧缩感、绞

榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉

个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。③持续时间:呈阵发性发作，

持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。④诱发因素及缓解方式:慢

性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多

发生在劳力当时而不是之后。舌下含服甘油可。状症解缓速迅内钟分5－2在．

在收集与胸痛相关的病史后，还应了解冠心病相关的危险因素:如吸烟、高脂血症、高血压、糖

尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。

心绞痛严重度的分级参照加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级(表1)。

表1加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级

I级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发

作

日常体力活动稍受，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中级II行走、情

绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般

速度平地步行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限

日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行III级100-2OOm或登一层楼梯时可

发作心绞痛

轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状IV级

注:此表引自ACC/AH杉ACP-ASIM慢性稳定性心绞痛处理指南

2.体格检查:稳定性心绞痛体检常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、

出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆，

偶闻双肺底啰音。体检尚能发现其他相关情况，如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样硬化性

疾病，也可发现高血压、脂质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素，颈动脉杂音或周围血管病变有

助于动脉粥样硬化的诊断。体检尚需注意肥胖(体重指数及腰围)，以助了解有无代谢综合征。

二、基本实验室检查

1.了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要时查糖耐量

试验。

2.了解有无贫血(可能诱发心绞痛):血红蛋白。

3.甲状腺:必要时检查甲状腺功能。

4.行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，

需在冠状动脉造影前进行。

5.胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以与

急性冠状动脉综合征相鉴别。

三、心电图检查

1.所有胸痛患者均应行静息心电图检查。

2.在胸痛发作时争取心电图检查，缓解后立即复查。静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，但

如果有ST-T改变符合心肌缺血时，特别是在疼痛发作时检出，则支持心绞痛的诊断。心电图显

示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。静息心电图有ST段压低或T波倒置但胸痛发作时

呈假性正常化，也有利于冠心病心绞痛的诊断。24小时动态心电图表现如有与症状相一致ST-T

变化，则对诊断有参考价值。

静息心电图ST-T改变要注意相关鉴别诊断。

静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。

四、胸部X线检查

胸部X线检查对稳定性心绞痛并无诊断性意义，一般情况都是正常的，但有助于了解心肺疾病的

情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。

影造室心素核、图动心声超、五．

对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议。

I类:

(1)有收缩期杂音，提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病的患者。

(2)评价有陈旧性心肌梗死、病理性Q波，症状或体征提示有心力衰竭或复杂心律失常患者的左

室功能。可根据左室功能进行危险分层。

(3)对有心肌梗死病史或心电图异常Q波者评价左心室节段性室壁运动异常，无心肌梗死病史者

非缺血时常无异常，但缺血发作30分钟内可观察到局部收缩性室壁运动异常，并可评估心肌缺

血范围。

IIb类:

超声心动图可用于有喀喇音或杂音诊断为二尖瓣脱垂的患者。

III类:

心电图正常、无心肌梗死病史，无症状或体征提示有心力衰竭，若只为心绞痛诊断则无必要常规

行超声心动图或核素心室造影检查。

六、负荷试验

对有症状的患者，各种负荷试验有助于慢性稳定性心绞痛的诊断及危险分层。但必须配备严密的

监测及抢救设备。

(一)心电图运动试验

1.适应证。

I类:

(1)有心绞痛症状怀疑冠心病，可进行运动，静息心电图无明显异常的患者，为诊断目的。

(2)确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者。

(3)确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层。

IIa类:

血管重建治疗后症状明显复发者。

2.运动试验禁忌证:急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心

律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知

左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、

心包炎、电解质异常等。

3.方案:采用Burce方案，运动试验的阳性标准为运动中出现典型心绞痛，运动中或运动后出现ST

段水平或下斜型下降≥lmm(J点后60-8Oms)，或运动中出现血压下降

者。

4.需终止运动试验的情况:有下列情况一项者需终止运动试验:①出现明显症状(如胸痛、乏力、

气短、跋行)；症状伴有意义的ST段变化。②ST段明显压低(压低)＞2mm为终止运动相对指征；≥

4mm为终止运动绝对指征)。③ST段抬高≥lmm。④出现有意义的心律失常；收缩压持续降

低)lOmmHg(lmmHg＝O.133kPa)或血压明显升高(收缩压＞25OmmHg或舒张压＞1l5mmHg)。⑤己达目

标心率者。

5.危险分层:运动试验不仅可检出心肌缺血，提供诊断信息，而且可以检测缺血阈值，估测缺血

范围及严重程度。

Duke活动平板评分是一经过验证的根据运动时间、ST段压低和运动中心绞痛程度来进行危险分

层的指标。

Duke评分＝运动时间(min)-5XST段下降(mm)-(4X 心绞痛指数)

心绞痛指数:0:运动中无心绞痛;1:运动中有心绞痛;2:因心绞痛需终止运动试验。

Duke评分:≥5分低危，1年病死率0.25％；-10至+4分中危，1年病死率1.25％；≤-11高危，

1年病死率5.25％。75岁以上老年人，Duke计分可能会受影响。

6.下列情况不宜行心电图运动试验或运动试验难以评定:静息心电图ST段下降

＞lmm、完全性左束艾传导阻滞（LBBB）、预激综合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。

)像显荷负肌心(验试荷负素核、图动心声超荷负)二(

1.运动负荷超声心动图或核素负荷试验的建议。

I类:

(1)静息心电图异常、LBBB、ST段下降＞lmm、起搏心律、预激综合征等心电图运动试验难以精

确评估者。

(2)心电图运动试验不能下结论，而冠状动脉疾病可能性较大者。

IIa类:

(1)既往血管重建(PCI或CABG)患者，症状复发，需了解缺血部位者。

(2)在有条件的情况下可替代心电图运动试验。

(3)非典型胸痛，而冠心病可能性较低者，如女性，可替代心电图运动试验。

(4)评价冠状动脉造影临界病变的功能严重程度。

(5)已行冠状动脉造影、计划行血管重建治疗，需了解心肌缺血部位者。

2.药物负荷试验:包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验，用于不能运动的患者。

I类、IIa类适应证同运动负荷超声心动图或核素负荷试验。如负荷试验阴性者，冠心病可能性

较低；已知有冠心病者负荷试验正常则是低危患者，随后的心血管事件的发生率也较低。

七、多层CT或电子束CT

多层CT或电子束CT平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分。人群研究显示钙化与冠状动脉病变的

高危人群相联系，但钙化程度与冠状动脉狭窄程度却并不相关，因此，不推荐将钙化积分常规用

于心绞痛患者的诊断评价。

CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。有较高阴性预测价值，若CT冠状动脉造影

末见狭窄病变，一般可不进行有创检查。但CT冠状动脉造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定

限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断，而钙化在冠心病患者中相当普遍，因此，

仅能作为参考。

八、有创性检查

冠状动脉造影术:对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠状动脉造影可以明确诊断及血管病变情况并决

定治疗策略及预后。为诊断及危险分层迸行冠状动脉造影的适应证如下:

I类:

(1)严重稳定性心绞痛(CCS分级3级或以上者)，特别是药物治疗不能很好缓解症状者(证据水平

B)。

(2)无创方法评价为高危的患者，不论心绞痛严重程度如何(证据水平B)。

(3)心脏停搏存活者(证据水平B)。

(4)患者有严重的室性心律失常(证据水平C)。

(5)血管重建(PCI，CABG)的患者有早期中等或严重的心绞痛复发(证据水平C)。

(6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分数(LVEF)明显减低的心绞痛患者(证据水平C)。

(7)无创评价属中－高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时，尤其是血管手术时(如主动脉瘤

修复，颈动脉内膜剥脱术，股动脉搭桥等)。

IIa类:

(1)无创检查不能下结论；或冠心病中-高危者，但不同的无创检查结论不一致(证据水平C)。

(2)对预后有重要意义的部位PCI后有再狭窄高危的患者(证据水平C)。

(3)特殊职业人群必须确诊者，如飞行员、运动员等(证据水平C)。

(4)怀疑冠状动脉痉挛需行激发试验者(证据水平C)。

IIb类:

轻－中度心绞痛(CCSl－2级)患者，心功能好、无创检查非高危患者(证据水平C)。

III类(不推荐行冠状动脉造影):

严重肾功能不全、造影剂过敏、精神异常不能合作者或合并其他严重疾病，血。者险风于低益

得的影造管．

有创的血管造影至今仍是临床上评价冠状动脉粥样硬化和相对较为少见的非冠状动脉粥样硬化

性疾病所引起的心绞痛的最精确的检查方法。经血管造影评价冠状动脉和左室功能也是目前评价

患者的长期预后的最重要的预测因素。目前常用的对血管病变评估的方法是将冠状动脉病变分为

1、2、3支病变或左主干病变。

对糖尿病、＞65岁老年患者、＞55岁女性的胸痛患者冠状动脉造影更有价值。

血管内超声检查可较为精确地了解冠状动脉腔径，血管腔内及血管壁粥样硬化病变情况，指导介

入治疗操作并评价介入治疗效果，但不是一线的检查方法，只在特殊的临床情况及为科研目的而

进行。

九、胸痛的鉴别诊断

许多疾病可以出现胸痛，必须与冠心病心绞痛区别。

(一)非心脏性疾病

1.消化系统:①食道疾病:反流性食道炎，常呈烧心感，与体位改变和进食有关，饱餐后、平卧位

易发生，可进行相关检查，如食道pH值测定等。食道裂孔疝症状类似反流性食道炎。②食管动力性

疾病:包括食管痉挛、食管下段括约肌压力增加或其他动力性疾病，可伴吞咽障碍，常发生在进

餐时或进餐后。③胆道疾病:包括胆石症、胆囊炎、胆管炎引起的疼痛常在右上腹部，但也可在

上腹部、胸部，可伴消化道症状，腹部B超等检查有助于诊断。④溃疡病、胰腺病:有相应消化

系统症状。

2.胸壁疾病:肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等，局部常有肿胀和压痛。

带状疤疹，颈胸肌神经根病变，如颈、胸椎病等，与颈、脊椎动作有关。

3.肺部疾病:肺栓塞、肺动脉高压，伴气短、头晕、右心负荷增加，可做相应检查。肺部其他疾

病:肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等。

4.精神性疾病:过度换气、焦虑症、抑郁症等。

5.其他:心肌需氧量增加，如高温、甲状腺功能亢进、拟交感毒性药物可卡因的应用、高血压、

重度贫血(Hb常＜70g/L＝，低氧血症等。

(二)非冠心病的心脏性疾病

可以诱发胸痛的有心包炎、严重未控制的高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、

快速性室性或室上性心律失常、主动脉夹层等，均有相应的临床表现及体征。

(三)冠状动脉造影无明显病变的胸痛

需考虑冠状动脉痉挛、心脏X综合征或非心原性胸痛。

十、稳定性心绞痛的危险分层

危险分层可根据临床评估、对负荷试验的反应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合

判断。

1.临床评估:根据病史、症状、体格检查、心电图及实验室检查可为预后提供重要信息；典型的

心绞痛是主要的预后因子，与冠状动脉病变的程度相关。有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良，

易增加心血管事件的危险性。心电图有陈旧性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、二－三度房

室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞者，发生心血管事件的危险性也增高。

2.负荷试验:运动心电图可以以Duke活动平板评分来评估其危险性。运动早期出现阳性(ST段压

低＞lmm)预示高危患者；而运动试验能坚持进行是低危患者。超声负荷试验有很好的阴性预测价

值，死亡或心肌梗死发生率＜0.5/年。而静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异常是高危患

者。

核素检查也是主要的无创危险分层手段，运动时心肌灌注正常则预后良好，心脏性猝死、心肌梗

死的发生率＜1％/年，与正常人群相似；相反，运动灌注异常常有严重的冠心病，预示高危患者，

每年死亡率＞3％，应该做冠状动脉造影及血管重建治疗。

3.左室功能进行危险分层:左室功能是长期生存率的预测因子，LVEF＜35％的患者死亡率＞3％/

年。男性稳定性心绞痛及有三支血管病变，心功能正常者5年存；％93率活

心功能减退者则是58％。因此心功能可以作为稳定性心绞痛患者危险分层的评估指标。

4.冠状动脉造影:冠状动脉造影是重要预后的预测指标，最简单、最广泛应用的分类方法为单支、

双支、三支病变或左主干病变。CASS注册登记资料显示正常冠状动脉12年的存活率91％，单支

病变74％、双支病变59％，三支病变50％，左主干病变预后不良。左前降支近端病变也能降低存活率，但血管重建可以降低死亡率。

治疗

一、药物治疗

慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是:预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外，应积极处理危险因素。

(一)改善预后的药物

1.阿司匹林:通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。随机对照研究证实了慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。阿司匹林的最佳剂量范围为75－15Omg/d。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作为替代治疗。

2.氯毗格雷:通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPII/III复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。主要用于支架植ab入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，顿服30Omg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg/d，l次口服。

3.β受体阻滞剂:最近公布的多种β受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24％。具有内在

拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用较差。要指出的是，目前被广泛使用的β受体阻滞剂阿替洛尔，尚无明确证据表明能影响患者的死亡率。

推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次/min为宜。常用β受

体阻滞剂剂量见表2。

表2常用β受体阻滞剂

性选择服用剂量药方药品名称法常

洛尔普奈性－2Omg选择次每日2-3口服非10尔美托洛择25-100mg性β1选口每日2次服释缓洛美托尔每性1β选择服日1次口50-2OOmg片择选性β口2每5Omg－25日次服1尔洛阿替性服次1口5-lOmg1β选择日每索比洛尔性择选β、α服口次2日每5-lOmg阿罗洛尔

呈水4.68mmol/L(180mg/dl):治调4.脂疗从TC＜开始,TC平与发病事件心生冠临双盲预防二级的

一或级随多LDL-C险的重关分续连的级系，最要危因素是。个机类TC有物类表试床验明，他汀

药能效降低和管血事汀件。他心因LDL-C，并此降低的心用等抗定块，使进斑还疗有延缓块展斑

稳和炎有益作。冠病LDL-C患者治药物急或病糖合心诊(患高于，＜值目标应2.60

mmol/L(100mg/dl)对极危者确冠病并尿择性。选理是mmol/L(80mg/dl)＜LDL-C为目，治征综动

冠状脉合)疗标2.07也合的达极mmol/L(100mg/dl)＜LDL-C线到扩还标目治这一疗可展基2.60

的高患危者。为布固用加可上础基治类汀在，果脂降的更到好效他疗，胆制抑收扎剂依麦吸醇联

虑考可者患危高的症血白蛋脂度密高低或症血脂三油甘高。(ezetimibe)lOmg/d

接危者或中度高贝特)或烟酸。高危贝用降低LDL-C药物和一种特类药物(非诺合服％。少降低

30~40应足以使LDL-C水平至受降LDL-C药物治疗时，治疗的强度药发现指标，及时肌酸激酶等

生化监用他汀类药物时，应严密测转氨酶及在应性。物的安全更应注意监测药害和肌病。采用

强化降脂治疗时，物可能引起的肝脏损3。参见表汀的他类药物剂量临床常用药物他汀类表3临

床常用 法服用方称常用剂

量药品名 服1次口25－

40me晚上洛伐他汀服1次口20－40mg晚上辛伐他汀服1次口10－20me每日阿托伐他汀

服1次口20－40mg晚上普伐他汀

服1次口40―80mg晚上氟伐他汀

次口服－510mg晚上1舒瑞伐他汀

次口服600mg每日2血脂康

力心能使无示，雷米普利换酶抑制剂(ACEI):HOPE研究结果显转5.血管紧张素险危)相对梗死和

卒中点事件(心血管死亡、心肌患衰竭的高危血管疾病者的主要终者患心绞痛竭的稳定性，培哚

普利能使无心力衰。性降低22％EUROPA研究结果显示发合的联的心跳骤停性心肌梗死及成功复

苏点的主要终事件(心血管死亡、非致死事点要终利组患者主究结果则显示，群多普生率)的相对

危险性降低20％。PEACE研降仅剂组险比安慰血运重建)的相对危(心脏死亡、非致死性心肌梗死

和冠状动脉件和于HOPE发件生率低，安慰剂组的年事低4％，差异无统计学意义。PEACE试验中

分。也更为充，接受的基础治疗EUROPA危的高功能不全竭或左心室收缩中定性心绞痛患者，合

并糖尿病、心力衰在稳可获益危患者疗中获益，但低有用ACEI。所冠心病患者均能从ACEI治患

者应该使小。能较4。量见表临床常用的ACEI剂

表4临床常用的ACEI剂量

药品名称常用剂量服用方法分类

基服巯每日3次口卡托普利12.5－5Omg基服羧每日2次口利伊那普5－lOmg

基服羧每日1次口培哚普利4－8mg

2.5－每日西羧基次口服1利－2Omg每日1赖诺普次口服磷酸基－Omg每日1普福辛利l0

改善预后的药物治疗建议:

I类:

(1)无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹

林(证据水平A)。

(2)所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL－C的目标值＜2.60

mmol/L(100mg/dl)(证据水平A)。

(3)所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患

者，使用ACEI(证据水平A)。

(4)心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂(证据水平A)。

IIa类:

据证ACEI(用使者患有所的病疾脉动状冠确明有(1)．

。水平B)替为格雷作，使用氯吡者，如阿司匹林过敏者(2)对于不能使用阿司匹林的患。水平

B)治疗(证据代汀他强化2％)接受者(年心血管死亡率＞的(3)有明确冠状动脉疾病极高危患。

平A)＜2.07mmol/L(80mg/dl)(证据水治疗，LDL－C的目标值类药物:IIb类烟或特类患者接受贝

和高甘油三脂血症的C糖尿病或代谢综合征合并低HDL－。平B)疗(证据水酸类药物治物的药、

改善缺血(二)减轻症状有中用，其物联合使心肌梗死和死亡的药防减轻症状及改善缺血的药物应

与预的血善缺症状及改方面的作用。目前减轻一些药物，如β受体阻滞剂，同时兼有两。抗剂

物和钙拮阻滞剂、酯类药主要药物包括三类：β受体、率慢心，从而减β肾上腺素能受体受

体阻滞剂：β受体阻滞剂能抑制心脏l.β动加运发作和增量，可以减少心绞痛少弱心肌收缩力、

降低血压，以减心肌耗氧减，症状心动过缓重心绞痛患者如无后要求静息心率降至55－60次/min，

严耐量。用药/min。降至50次可阻受体药物。β绞痛的初始治疗证，β受体阻滞剂应作为稳定

性心只要无禁忌心治疗前可用于再梗死的风险。目梗死后稳定性心绞痛患者死亡和滞剂能降低心

肌。更发作心绞痛时，均能有效预防阻滞剂有很多种，当给予足够剂量绞痛的β受体α具有尔。

同时替洛尔及比索洛性β受体阻滞剂，如美托洛尔、阿倾向于使用选择1效。中也有心绞痛的治

疗体阻滞的药物，在慢性稳定性和β受痉管支显的气功能紊乱、有明和高度房室传导阻滞、窦房

结在有严重心动过缓受β是应用病及严重抑郁用β受体阻滞剂。外周血管疾挛或支气管哮喘的患

者，禁的阻滞剂体狭定。没有固受体阻滞剂选者可小心使用高度择性β相对禁忌证。慢性肺心

病的患1钙时滞剂，这用β受体阻血，如变异性心绞痛，不宜使窄的冠状动脉痉挛造成的缺。选

药物拮抗剂是首体个量应剂的使用剂体阻滞剂。β受体阻滞在推荐使用无内拟交感活性的β

受。表2药物剂量见从较小剂量开始。常用化，心善和改心肌需氧血管扩张剂，能减少赖2.硝

酸酯类:酯类药为内皮依性。快率加张力使心射性增加交感神经。，从而改善心绞痛症状

酯类药会反肌灌注定性稳剂治疗慢二氢吡啶类钙拮抗率联合负性心药物如β受体阻滞剂或非因

此常药。于单独用抗心绞痛作用优联性心绞痛。合用药的前运动，也可在时缓解症状用药作喷

雾用甘油仅为心绞痛发作舌下含服或频作的绞痛发剂用于减低心绞或避免心痛发作。长效硝

酸酯制数分钟使用，以减少，疗作的治心绞痛急性发。长效酯类不适宜用于运率和程度，并

可能增加动耐量性药减少耐无药间期，以用药时应注意给予足够的慢而适宜用于性长期治疗。每

天除上贴，晚贴片白天敷间服药，夜间停药，皮肤敷。如的发生劳力型心绞痛患者日。去，以

压低血性加快和痛、面色潮红、心率反射酯类药物的不良反应包括头生能发应注意可用

甘油时，。以给予短效甘油更明显第1次含不上良反应油甘用应24小时内不能能疗勃起

功障碍药物西地那非者压体位性低血。使用治厚肥窄或脉重主动瓣狭血压，甚至危及生命。对由

严起酸等硝酯制剂，以避免引低负脏前剂降低心酯酯制剂，因为制酸的梗型阻性心肌病引起

心绞痛，不宜用硝应者狭窄患严重主动脉瓣，而室能进一步增加左流出道梗阻程度量少荷和减左

室容险。晕厥的危搏少心出量，有造成步降前制用酯剂也因负荷的低进一减。表5剂类药

物量见酯常临床用量物类药剂酸5表常用硝酯药物名称使用法用量剂型剂/法方

相隔次，每次一般连用不超过30.5-0.6 mg 甘油舌下含服

5min

过1.2mgl5min喷雾剂内不超0.4mg揭去意要皮肤贴片定时每日15mg次，注服口每日3-410一普通片二硝

酸异山梨酯30m次服次口日1或胶囊－220-40mg每释缓片服次口普通梨酯片每日22Omg单异山服次

囊口6Omg每日140－缓释片或胶

较比TIBET等APSIS、TIBBS和临床研究，如IMAGE、3.钙拮抗剂:早期小规模乏果缺疗效，但结

加运动耐量方面的抗体阻滞剂与钙拮剂在缓解心绞痛或增了β受钙剂比受体阻滞心绞痛症状方

面β。比较两者疗效的荟萃分析显示，在缓解一致性相抗剂剂和钙拮方面β受体阻滞；而在改善

运动耐量和改善心肌缺血效拮抗剂更有性的负钙拮抗剂效，非二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙拮抗

剂同样有氢当。二吡啶类强。效应较肌力性变异作用，对氧起缓解心绞痛改善冠状动脉血流和

减少心肌耗钙拮抗剂通过帕维拉硫卓和是一线药物。地尔脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂心绞痛

或以冠状动应药不，这两种的心绞痛思者用于伴有心房颤动或心房扑动米能减慢房室传导，

常。的患者窦房结综合征和缓、高度房室传导阻滞病态用于己有严重心动过没片平控释果显示，

硝苯地少心绞痛的发作。ACTION试验结长效钙拮抗剂能减衰力新发心性心绞痛、心死亡、急性

肌梗死、顽固有显著降低一级疗效终点(全因残竭、致个多点中的一级疗效终点)的相对危险，

但就形性脑卒中及外周血管成术的联合终的意得注降低趋势。值低达到统计学差异或有，硝单项

终点而言苯地平控释片组降降下危险级终点相对压的冠心病患者中，一析是，亚组分显示，占52％

的合并高血性死、非致管性死亡主要终点事件(心血CAMELOT13％。试验结果显示，氨氯地平组

非或、致死衰竭入院入院治疗、慢性心力死心肌梗、冠状血管重建、由于心绞痛而有，差异降低

达31%剂组比较相对危险中及新诊断的周围血管疾病)与安慰卒致死性ALLHAT试验规模降压全性

在ACTION以及大意义。长期应用长效钙拮抗剂的安统计学实。到了证及ASCOT中都得时压也用，

低血抗剂常见的副作肿、便秘、心悸、面部潮红是所有钙拮外周水。等弱无力痛、头晕、虚发

生，其他不良反应还包括头有非或氯地平剂时，可选择氨力衰竭必须应用长效钙拮抗当稳定性心

绞痛合并心。洛地平联药外，两物药更有效。此剂联合用药比单用一种长β受体阻滞剂和效钙

拮抗反良速不性心动过起类钙拮抗剂引的反射滞用时，β受体阻剂还可减轻二氢吡啶氢非二应。

代的替忌的患者β受体阻滞剂有禁帕类钙拮抗剂地尔硫卓或维拉米可作为对吡啶收心肌阻滞和

合用药能使传导抗啶类钙拮剂和β受体阻滞剂的联非治疗。但二氢吡的减缩力。免合用的患者

应避左有心动过缓或室功能不良人显弱更明，要特别警惕。老年、已。表6抗剂剂量见临床常

用钙拮表6临床常用钙拮抗剂剂量

药品名称常用剂量服用方法

口服日1次片30－6Omg每控硝苯地平释服1次口5－lOmg每日氯氨地平

服次口lOmg每日1洛非地平5－尼卡地平4Omg每日2次口服

贝尼地平2－8mg每日1次口服

地尔硫卓普通片30-90mg每日3次口服

服口次1日每90-18Omg胶或片释缓卓硫尔

地．

服次口每日340-8Omg囊

120-240mg服次口每日1维拉帕米普通片

释片帕维拉米缓

4.其他治疗药物。

1)代谢性药物:曲美他嗪(trimetazidine)通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能

量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。

常用剂量为60mg/d，分3次口服。

2)尼可地尔:尼可地尔(nicorandil)是一种钾通道开放剂，与酯类制剂具有相似药理特性，

对稳定性心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6mg/d，分3次口服。

减轻症状、改善缺血的药物治疗建议:

I类:

(1)使用短效甘油缓解和预防心绞痛急性发作(证据水平B)。

(2)使用β受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺

血。

(3)当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂

(证据水平A)、长效酯类(证据水平C)或尼可地尔(证据水平C)作为

减轻症状的治疗药物。

(4)当β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效

酯(证据水平B)。

(5)合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物(证据水平B)。

IIa类:

当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合β受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加

用长效酯类或尼可地尔，使用酯类，应注意避免耐药性产生(证据水平C)。

IIb类:

可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗(证据水

平B)。

二、非药物治疗

(一)血管重建治疗