出院小结模板

海南省XXX医院

出 院 小 结

住院号：130020

姓 名 XXX 性 别 女 年 龄 67岁 职 业 退休 年01月08日 出院日期 2013年01月24日 住院天数 16天 入院日期 2013 入院诊断: 1、高血压 2、冠心病 3、颈椎病。 出院诊断: 1、高血压 2、冠心病 3、颈椎病。 治疗结果 好转。 入院情况: 因“反复头晕、头痛8年，再发伴胸闷一周”入院，头晕呈非旋转性，头痛以前额部为主，呈阵发性闷痛。时伴心悸，伴四肢麻木，腰痛及左膝关节疼痛，双下肢轻度水肿，平时血压最高时有200/100mmHg。查体：体温36.2℃、脉搏76次/分、呼吸20次/分、血压150/100mmHg，神志清楚，精神疲倦，营养中等，问答切题，查体合作，步行入科，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心尖搏动点位于第5肋间隙左锁骨中线外侧0.5cm处，心率76次/分，心律齐，无杂音，全腹平软， 无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢轻度水肿。 住院情况: 1、完善相关检查； 2、予降血压，营养心肌，扩张血管，改善微循环等对症支持治疗； 3、据病情变化及时调整用药。 出院情况: 患者无胸闷，无气促，无头晕、头痛，无其他不适主诉，精神、食欲、睡眠好，大小便正常。查体：血压120/70mmHg，生命体征正常，神志清楚，自主体位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心尖搏动点位置正常，心率80次/分，心律齐，无杂音，全腹平软， 无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。患者病情稳定，症状已好转，今患者要求出院，经请示上级医师同意后，予办理出院。 出院医嘱: 1、 注意休息、不适随诊。 2、 定期复查。 医师签名: