叶天士通阳法

叶天士通阳法

通阳是针对寒湿郁遏、痰瘀阻滞等引起阳气不通的治法。叶天士临证重视并擅长通阳。《叶天士医案大全》中 ,通阳法应用娴熟、涉猎面广。叶氏认为 :“阳气不到之处 ,即浊阴凝聚之所” ,以此反证痰饮、水肿、膨胀、诸痛等 ,皆因阳气失于流通。叶氏强调“阳气宜通”。至于选何药 ,有孰用 ,今粗略归纳如下。检索叶氏通阳案例 ,病因概由寒湿。或外感寒湿遏阳 ,或内伤阳弱、少火不足胜阴 ,以致阳光窒塞 ,阴霾弥漫。如上焦肺卫清阳宣展不利之胸痹、咳喘 ;中焦脾胃阳气壅之呕吐、反胃、痞满、噎膈、腹痛、鼓胀 ;下焦肾阳开阖温养失职之淋浊、腰痛 ,以及客邪乘虚之痹痛、麻木等等 ,无不呈现一派以逆、痞、肿、满、痹、结、痛为特征的病状 ,突出一个“不通” ,即阳气痹阻 ,外不达四肢肌表 ,内不荣脏腑经络 ,三焦敷布、枢运、决渎无权 ,水液代谢产物潴留。阳光贵在流通 ,中医治则 ,不通当通 ,叶氏从不同角度通阳。1 辛热通阳基于前人之“辛甘复阳” ,叶氏发挥 :“通阳必用辛热”。以热祛寒凝 ,辛散结滞。喜用附子、干姜、姜汁 ,曰 :“苟非气雄通阳 ,阴凝何以走泄” ,“姜汁与干姜、附子并用 ,三焦之阳皆通耳”。通阳是针对寒湿郁遏、痰瘀阻滞等引起阳气不通的治法。叶天士临证重视并擅长通阳。《叶天士医案大全》中 ,通阳法应用娴熟、涉猎面广。叶氏认为 :“阳气不到之处 ,即浊阴凝聚之所” ,以此反证痰饮、水肿、膨胀、诸痛等 ,皆因阳气失于流通。叶氏强调“阳气宜通”。至于选何药 ,有孰用 ,今粗略归纳如下。检索叶氏通阳案例 ,病因概由寒湿。或外感寒湿遏阳 ,或内伤阳弱、少火不足胜阴 ,以致阳光窒塞 ,阴霾弥漫。如上焦肺卫清阳宣展不利之胸痹、咳喘 ;中焦脾胃阳气壅之呕吐、反胃、痞满、噎膈、腹痛、鼓胀 ;下焦肾阳开阖温养失职之淋浊、腰痛 ,以及客邪乘虚之痹痛、麻木等等 ,无不呈现一派以逆、痞、肿、满、痹、结、痛为特征的病状 ,突出一个“不通” ,即阳气痹阻 ,外不达四肢肌表 ,内不荣脏腑经络 ,三焦敷布、枢运、决渎无权 ,水液代谢产物潴留。阳光贵在流通 ,中医治则 ,不通当通 ,叶氏从不同角度通阳。1 辛热通阳基于前人之“辛甘复阳” ,叶氏发挥 :“通阳必用辛热”。以热祛寒凝 ,辛散结滞。喜用附子、干姜、姜汁 ,曰 :“苟非气雄通阳 ,阴凝何以走泄” ,“姜汁与干姜、附子并用 ,三焦之阳皆

通耳”。考附子味辛大热。。。考附子味辛大热 。。。

造成阳遏的原因主要是一类属于阴的邪气，如寒、痰、饮、湿、水等，由于其具有凝结、黏滞、留踞的特点，因而易于阻碍阳气的流动，一如阴霾笼罩，阳光难以敷布、普洒。在患者则具体表现为寒凝遏阳、寒湿遏阳、痰浊遏阳、饮停遏阳、湿阻遏阳等。

通阳法是中医学颇具特色的一种治疗方法，但由于很多医者对其适应证认识不清，因而常常出现用之不当或被忽略的现象。通阳法适应证及成因通阳法的适应证为阳遏（即阳气阻遏）。阳气是机体的一种营养物质，呈现一种流动状态，弥漫于五脏六腑、四肢百骸、五官九窍等。

它的运动能激发体内的气化过程，推动和调整人体的新陈代谢，促进物质与能量的转化，在生命活动过程中承担着源动力的角色。正如《素问·生气通天论》言：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”

当机体发生病理变化时，阳气的运动状态即有可能被打破，表现为郁滞、阻遏，即阳气不通。

临证发现，造成阳遏的原因主要是一类属于阴的邪气，如寒、痰、饮、湿、水等，由于其具有凝结、黏滞、留踞的特点，因而易于阻碍阳气的流动，一如阴霾笼罩，阳光难以敷布、普洒。在患者则具体表现为寒凝遏阳、寒湿遏阳、痰浊遏阳、饮停遏阳、湿阻遏阳等。

阳遏的病变特点

清代医家叶天士认为：“阳气窒闭，浊阴凝痞。”丁甘仁也言：“阳气不到之处，即浊阴凝聚之所。”均指出了阳气阻遏的结果。其实，浊阴之于阳遏有着双重角色，即既是阳遏之果，也是阳遏之因。

阴盛则遏阳。一旦运行受碍，阳气即不能布散，其温煦、推动、气化作用难以正常发挥，进而表现出相应的病理变化。

失于温煦的突出表现为怕冷。怕冷有恶寒、畏寒之分，一般认为，恶寒为表证之象，即所谓“有一分恶寒即有一分表证”，每因寒遏卫阳。畏寒为阳虚之征，常因阳热无力。

两者的鉴别要点是：冷在局部者多为阳遏，在全身者为多阳虚；冷在病时者多为阳遏，在平时者多为阳虚。

失于推动则表现为凝滞不通，气机不畅，可见痹、痞、满、痛等征象。如阳气痹阻于胸，则可见胸闷、胸痛；阳气痹阻脘腹，则可见纳化无力，脘腹胀满，午后尤甚等；阳气痹阻于头，则可见头目不清，眩晕昏蒙；阳气痹阻于四肢，则可见冷重、或冷痛。

失于气化则由于温化受碍，往往导致津液的生成、流动与水液的代谢异常，变生出湿、痰、饮、水等病理产物，而这些病理产物又可进一步加重阳气的阻遏。

由上述可知，阳遏属一类实证，是“邪气盛”导致的结果。阳遏的病变特点主要表现为失煦之“冷”与失运之“滞”，临床尤其要把“冷”在局部与病时作为阳遏的辨证要点，并要注意患者常伴有湿、痰、饮、水等相关征象。

通阳法运用要点及常见证治

顾名思义，通阳即为通达阳气。叶天士指出：“欲去浊阴，急急通阳。”如何通阳？叶氏又言“通阳必用辛热”，即须在温阳基础上才能通阳。具体运用则应按治病求本之旨，弄清阳遏之因，通过散寒、祛痰、化饮、利水、化湿等，解除困遏则自可使阳气通达。

若阳遏因于寒凝，法当温散而通之，用药多择桂枝、薤白、细辛、白酒等。阳遏因于痰浊壅塞，法当化痰而通之，用药多择栝蒌、薤白、半夏、白豆蔻等。阳遏因于饮停，当温化而通之，用药多择茯苓、白术、桂枝、半夏等；当阳遏因于湿阻时，法当化利而通之，用药多择砂仁、白豆蔻、厚朴、草果、陈皮及茯苓、泽泻、薏仁、通草等。其常见证治如下：

胸痹

表体胸阳不足，阴寒易于乘袭，因寒凝气滞而痹阻胸阳。临证可见心痛如绞，痛彻肩背，多因气候骤冷或骤感风寒发病或加重，心悸，胸闷气短，甚则喘不能卧，伴形寒，甚则手足厥冷，面色苍白，舌苔白，脉沉细。

此正如《类证治裁》所言：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位而成痹结也……由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆，而阻其升降……”

治疗当辛温通阳，开痹散结。可用瓜蒌薤白白酒汤，加枳实、桂枝、制附子、丹参、檀香等。若饮食不节，损伤脾胃，运化无力；或过食肥甘，脾荷过重，运化不及，二者均可停湿聚痰。

痰浊盘踞，胸阳失展，亦可发为胸痹。临证可见胸闷重而痛微，痰多气短，遇阴雨天发作或加重，伴见肢体沉重，形体肥胖，苔浊腻或白滑，脉滑。治当通阳泄浊，豁痰开结。可用瓜蒌薤白半夏汤加干姜、陈皮等。

水肿

久居湿地，水湿之气内侵，或平素饮食不节，过食生冷，均可困遏脾阳，致运化失职，水湿内停，泛溢肌肤，发为水肿。

临证可见全身水肿，下肢或腹部较显，伴见头身困重，胸闷泛恶，口淡黏腻，脉沉缓。治当温化寒湿，通阳利水，可选用胃苓汤。

痰饮

过食生冷肥甘，或药过寒凉，或久病伤及中气，致使脾阳虚衰，运化无力，水停为饮。饮留胃肠者，名曰痰饮，临证可见胃脘痞闷，胃中有振水音，脘腹喜温畏冷，呕吐清水痰涎，或水入即吐，口渴而不欲饮，伴见心悸气短，头晕目眩，大便或溏，畏寒肢冷，形体渐瘦，舌苔白滑，脉弦细而滑。

治当温中健脾，通阳化饮，可选用苓桂术甘汤合小半夏汤。饮留胸肺者，名曰支饮，临证可见“咳逆倚息，短气不得卧”，咯痰清稀色白，或“背寒冷如掌大”，或见头面四肢浮肿，治当温肺化饮，通阳降逆，可选用小青龙汤合苓桂术甘汤。

太阳病

太阳病每由外感风寒所致。感邪初期，可见恶寒、发热、无汗、全身疼痛、脉

浮紧等，此即经病中的太阳伤寒，由寒遏卫阳，正邪交争而致。治当辛温解表，方选麻黄汤。其中麻黄的辛温发汗即是温通阳气、开张腠理、驱邪外出的过程。

若太阳病表邪未解，可内传太阳之腑，阳气为寒所遏，以致膀胱气化不利，即发为《伤寒论》所言之太阳经腑同病的蓄水证。临证可见小便不利，头痛，微发热，烦渴欲饮，甚则水入即吐，苔白腻，脉浮。治当通阳解表，化气行水，方用五苓散。其中桂枝既能外解太阳之表，又能内助膀胱通阳化气行水。

湿温病

湿温病是感受湿热病邪引起的急性外感热病，多发于夏秋湿热并盛之时。临证初起恶寒少汗，身热不扬，脉缓，继则热势渐升，缠绵难解，伴脘痞、肢倦、呕恶等。由于湿遏热伏，阳气不通，故致“湿盛则阳微”。

对此，叶天士提出了“通阳不在温，而在利小便”的治疗思路，湿祛则热孤，其病自易除。

除此之外，阳遏的病变还存在于许多病证中，如中风偏瘫之肢冷肌萎，脱疽之趾指冷疼麻木，哮喘之胸中窒闷、遇寒即发，厥证之四肢逆冷等等，其实都是阳气不通的表现，治疗时均应考虑温中有通，畅达阳气 通阳不在温，而在利小便”出自叶香岩《温热论》。其原文是：“热病救阴犹易，通阳最难，救阴不

在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便.”是叶天士在《温热论》中提出的治疗湿温病的大法，其意义深奥，”湿温病用通阳之法，使三焦弥漫之湿，得膀胱而去，阴霾湿浊之邪既消则热邪自透，笔者对此有一些看法，试论述如下：

1.1湿为阴邪，易伤阳气 叶天士在《温热论>中说：“且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾护阳气，湿胜则阳微也”。说明湿邪害人，首先便是损人阳气，。阳气既伤，则必畏寒，仲景尝云：湿家，下之但头汗出，背强，，欲得背覆向火”叶天士指出：湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也，其病有类伤寒，。此乃湿邪困滞，阳气不得宣达于表之故，与伤寒之寒邪束表不同。

1.2 《内经》云，“因于湿，首如裹”湿邪郁于上，致“阳气者闭塞，地气者冒明”则头重如裹，，耳闷不聪，湿为阴邪，其性趋下易阻下焦，致小便不利，或湿困筋肉则痹，，故叶氏说“湿邪害人最广”。。湿邪腻浊，易于胶结，湿热之偏重，化燥化热，。而若一旦化热，则“湿热薰蒸，将成痰蚀蒙蔽心包” “脾湿胃热，郁极化风”。或“湿邪气聚，与答气相搏” 而为

“脾瘅病”，。变证最多，用药较难，《素问·至真要大论>指出“湿邪所胜，平以苦淡，佐以酸辛， 苦燥之，以淡泄之”。这为湿病治

疗奠定了基本原则,。

1.3叶天士：“通阳不在温，而在利小便”之法．则是湿病，尤其是湿温病的关键治法,，正如刘河问所言：“治湿之法，不利小便，非其治也”这是湿病通阳之主法，其渊源有自《伤寒论》，以桂枝去桂加茯苓白术汤“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微，小便不利者”。并说“小便利则愈”。这是水湿郁滞太阳经脉，阳气不得宣通，故主以利尿通阳，俾小便利，湿邪去，阳气通，则病愈,在这里笔者举一个陈慎吾老大夫生前的例子，陈老有一次治疗一发热患者，屡经医治而发热不退，问其小便不利，胃脘胀满不适，脉沉而弦，舌苔水白，陈老辨为水饮内停，阳气外郁之发热，乃不治热而治水，用本方三剂热退而安。小便一利，阳气得通，《金匮》

湿病篇“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”有释云“湿阻于中，阳气不通，所以小便不利，治当利其小便，小便得利，则里湿去，阳气通，湿痹亦除”至叶氏之论一出，利尿通阳法便成定论，。如薛生白云“湿热之邪仍结? ? 宜五苓散去术加滑石”吴瑭则认为“太阴之气不运，以致膀胱之气不化，故小便不利，四苓辛淡渗湿，使膀胱开而出邪? ? 通利三焦而行太阳之阳气，故五苓散亦主之”盖分利则与热皆从清道出，邪有出路，

2通阳乃通阳气之谓，若无阳气闭塞则无所谓通阳，但湿邪闭阻阳气乃属必然，故通阳又为湿温之主要治法，通阳不在温，此非阳气虚，乃是阳气被郁，不得宣通，而致阳气不得宣通的因素有很多，所以通阳却不限于利小便之法。凡能使阳气宣通、湿邪散化皆可谓之通阳更因温病以救阴为常法，，对湿温病而言又有发汗、芳化、渗利等通阳法。由于“湿温者，热为湿遏，不能宣达，湿因热蒸，蕴酿胶粘，故最淹缠绵难愈 。更因温病以救阴为常法，通阳为变法，医者或不明通用之义，或不解通阳之理，或不善用通阳之法，或不谙通阳之方，本就 病难速已”，又不得通阳之要，尤恐医者“动手便错”．故叶氏指出“通阳最难”。通阳一法又不限于湿温。叶通阳为变法，医者或不明通用之义，或不解通阳之理，或不善用通阳之法，或不谙阳之方，本就 病难速已”，又不得通阳之要，尤恐医者“动手便错”．故叶氏指出“通阳最难”。对湿温病而言又有发汗、芳化、渗利等通阳法，。通阳一法又不限于湿温。，如《金匮》中茯苓杏仁甘草汤治胸痹短气，是淡渗通阳的绝妙应用；义如四君子汤之用茯苓，肾气丸之用泽泻、茯苓，五苓散之用茯苓、桂枝(肉桂)等，叶氏亦有“通腑阳，治肿病”、“通阳泄浊，疗瘕结”、“腹臌呕逆，当温通阳气”等案例，石寿棠有以五苓散治寒水遏太阳而头痛者， 日本的矢数道明亦以五苓散通阳利水以治顽固性头痛、偏头痛者可见通阳一法也用于杂病。但叶氏亦云“然较之杂证，则有不同 ，杂证之湿可放胆投以温燥，而湿温则宜芳淡渗利。而利尿通阳亦当慎重，犹如陈光凇所说“言杂证以温为通阳.......恐人误以利小便为通阳一定不易之

法，误治寒湿火衰之证，则反损其肾气而阳愈微”

3综合通阳湿邪中人，往往散布表里上下．并非安居一隅，故有纯以汗、尿而阳不可通者，则当汗、尿、芳化同施，或先此后彼，可井驾齐驱，如章楠云“疏中解表，使风寒从皮腠而泄；芳淡渗利，使湿邪从内肾膀胱而排泄，汗利兼行， 自然湿开热透”。华岫云注《临证指南医案)湿病门云“观先生治法，若湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行，可见叶氏虽倡“利小便 通阳法，然并未摒弃他法，症情复杂者，诚宜数法兼施， 自非一法所能取效也。虽然“通阳不在温，而在利小便”是针对湿温病而言。但许多经方中已经体现了这种观点，正如叶天士下文所说：“然较之杂证，则有不同也”。是指用于杂病通阳，只不过是配合应用之不同而已。。临证之时，只要能明辨病因病机，胸中有法则手上有方，自然得心应手。