公路水运工程工地试验室备案

公路水运工程工地试验室备案

登 记 申 请 书

工地试验室： （章） 备案日期： 年 月 日

定西市交通工程质量监督站制

填 表 须 知

一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。

二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。

三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。

四、本表一式三份，项目质监机构、建设单位、工地试验室各留存一份。

一、 工地试验室综合情况

项目情况 工地试验室名称 项目业主单位 工地试验室 设立单位 母体检测机构及 法人机构名称 联系人 联系人 工程投资 等级及 母体检测机构情况 质量负责人 联系方式 电话 工地试验室情况 相关专业高级 职称人数 持试验检测人员 证书总人数 持试验检测工 程师证书人 数 试验检测 用房总面积（m2） 工地试验室授权业务范围 工地试验室 详细地址 传真 邮编 E-mail 行政负责人 技术负责人 联系方式 联系方式 法人代表 编号 计量认证 编号 联系方式 电话 电话 二、 工地试验室试验检测业务范围表

第 页 共 页

序号 试验检测项目 及参数 采用的试验检测方法和标准 （名称/编号） 所用主要仪器 设备名称 设备编号 主要操作人员 备 注 注：按照检测机构授权范围填写。

三、工地试验室授权负责人简历

姓名 学历 性别 职称 出生日期 从事试验检测 工作年限 照 片 试验检测师证书编号 工作单位及职务 本 人 主 要 试 验 检 测 工 作 经 历 和 业 绩 本人签名：

四、工地试验室在岗人员一览表

序号 姓名 性别 身份证号 学历和专业 职称 检测人员证书编号 从事试验 检测年限 五、工地试验室试验检测仪器设备一览表

设备 设备 型号 编号 生产 购置 单价 量程或 厂家 日期 （元） 规格 名称 规格 检定/校准准确度 周期 检定/校准 单位 最近检定/校准保管人 备注 日期 六、相关资料

1、定西市母体试验检测机构备案通知书 2、工地试验室设立授权书。

3、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件。 4、工地试验室授权负责人的聘用证明（授权负责人应已在

网络数据库中注册）。

5、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托

合同书复印件。

6、母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有）。 7、招标文件、合同文件中对工地试验室的要求。 8、工地试验室各项管理制度。 9、母体检测机构监管记录。 10、工地试验室各功能室照片。

七、备案意见

母体检 测机构 意 见 （公章） 年 月 日 项目建设 单位意见 （公章） 年 月 日 备案质监 机构意见 （公章） 年 月 日 备 注