护理研究２０１０年５月第２４卷第５期下旬版（总第３２３期） 护理管理研窕 新生儿监护室护理记录单的设计及应用 Ｄｅｓｉｇｎ ａｎｄ ａｐｐＩｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｎｕｒｓｉｎｇ ｒｅｃｏｒｄｓ ｓｈｅｅｔ ｆｏｒ ｎｅｏｎａｔａＩｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ 辛霞，曹敏，辛华，扬莹波 Ｘｉｎ Ｘｉａ，Ｃａｏ Ｍｉｎ，Ｘｉｎ Ｈｕａ，ｅｔ ａｌ （Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｆｉｒｓｔ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｘｉ’ａｎ Ｊｉａｏｔｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａａｎｘｉ ７１００６１ Ｃｈｉｎａ） 摘要：［目的］设计新生儿监护室（ＮＩｃｕ）护理记录单并观察其临床应用效果。［方法］查阅文献及参照病历书写规范的基础上设计了 全套ＮＩＣＵ护理记录单，并对护士组织了专科知识、相关法律法规及规范书写护理文件的系统培训。采用随机对照实验及前后对照 实验设计现察其应用效果。［结果］３个月后使用ＮＩＣＵ护理记录单组患儿护理记录的书写质量、医护人员对护理记录单的评价均 明显高于对照组（Ｐ＜Ｏ．０５）。［结论－ＩＮＩＣＵ护理记录单应用后能明显提高新生儿科护理记录的书写质量，提高护士工作效率及业务 观察能力。 关键词：新生儿监护室；护理记录；设计；临床应用 中图分类号：Ｒ１９７．３２３ 文献标识码：Ｃ ｄｏｉ：ｌＯ．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—６４９３．２０１０．１５．０３７ 文章编号：１００９—６４９３（２０１ｏ）５ｃ一１３７９—０３ 护理记录是有关病人健康状况的变化和护理工作内容的记 对照组患儿使用传统护理记录单，使用３个月后观察比较两组 录，是医疗文件的重要组成部分，是重要的法律文件＿１］。新生儿 护理病历书写的质量，护理记录单质量的评定均由研究者本人 监护室（ＮＩＣＵ）患儿是医院中的一个特殊的群体，患儿没有自理 使用我院新生儿科三级质量检查专用护理记录测评表在患儿出 和认知能力，故患儿住院期间密切观察病情并及时、准确、真实、 院时逐一进行评定。前后对照试验设计是２００９年７月底新表 全面、连续、动态记录患儿病情变化及治疗和护理过程是新生儿 格全面推行使用３个月后对医护人员４５人对ＮＩＣＵ护理记录 护理工作中的一项非常重要的内容 ］。但长期以来，由于种 单的评价进行问卷调查，并与２００９年１月未使用ＮＩＣＵ护理记 种原因，ＮＩＣＵ相关护理记录单无统一格式及具体的内容规范， 录单前对医护人员对传统护理记录单的评价进行比较。 未体现专科特点，不能完全真实、及时反映护理行为和过程，更 调查所使用的问卷为研究者在查阅国内外大量文献资料的 无法体现临床工作中重要的法律文件所应具备的特点。因此， 基础上根据本次研究的目的自行设计，在相关专家的审阅指正 为了探索一套更符合法律要求的ＮＩＣＵ护理记录单，在保障患 下反复修改而成，问卷共１２个条目，采用Ｌｉｋｉｅｔ ３级评分法。 ＪＬ￣ＩＪ益的同时更好地保护医务人员自身的合法权益。全面梳理 在正式调查前，预实验结果显示该调查表的Ｃｒｏｎｂａｃｈ’Ｓ ａ信度 患儿住院期间治疗护理的各个环节，设计了一系列便于护理人 系数为０．８５３。在使用前专家评定该问卷的内容效度为０．７８２。 员操作使用的护理记录单，通过相关书写规范培训后应用于临 调查问卷由研究者本人亲自发放并在统一指导语指导下填写后 床，并探讨其实施应用后的效果，从而在保证ＮＩＣＵ的护理质量 当场检查并回收。ＮＩＣＵ护理记录单使用前后分别发放问卷４５ 的同时为医护人员的治疗护理过程提供客观的法律依据。现介 份，前后均有效回收４５分，有效回收率均为１００％。 绍如下。 １．３统计学方法采用ＳＰＳＳ ｌ１．５统计软件包对数据进行分 １对象与方法 析与处理。ＮＩＣＵ护理记录单应用前后两组间护理记录质量的 １．１研究对象 随机对照试验采用连续抽样的方法选择２００９ 比较采用 。检验进行分析，医护人员对护理记录单的评价得分 年１月一２ｏＯ９年４月人住我院新生儿科的患儿３５１例，根据患 比较采用ｚ检验进行分析。 儿入院的先后顺序随机进行分组，将单号患儿编人观察组，观察 １．４表格设计 组１７６例，其中男９Ｏ例，女８６例，日龄１ ｄ～２８ ｄ；双号患儿编 １．４．１ 确定护理记录表格 根据新生儿人院护理全程的关键 入对照组，对照组１７５例，其中男８５例，女９Ｏ例。两组患儿在 环节，在参考国内外ＮＩＣＵ护理记录单及相关文献的基础上，结 性别、胎龄、出生体重、病种及病情轻重等方面差异均无统计学 合《陕西省＜病历书写基本规范（试行）＞实施细则》建立全套护理 意义，具有可比性（Ｐ＞０．０５）。 记录模板，设计了《患儿人院温馨指引卡》《健康教育评估单》《新 前后对照试验的研究对象采用整群抽样的方法将我院新生 生儿入院护理评估单》，以便接诊责任护士全面了解患儿情况； 儿科的医护人员４５人全部纳入研究范围，其中医生１４人，年龄 特别是结合临床实践将新生儿观察治疗护理要点科学归纳、严 ２８岁～５５岁；男４人，女１Ｏ人；主任医师２人，主治医师５人， 谨组织、注重客观事实记载设计了《新生儿重症监护记录单》（见 住院医师４人。护士３１人，年龄２３岁～５５岁；均为女性；主管 表１）。此外，依据新生儿护理过程中常见安全隐患问题设计了 护师３人，护师２人，护士２６人。 《刺激性药物静脉外渗告知书》《静脉外渗分度处理及护理跟进 １．２研究方法本研究采用随机对照试验及前后对照实验设 记录》《新生儿尿布性皮炎分度处理及护理跟进记录》《新生儿卡 计，随机对照试验设计的观察组使用新设计的全套护理记录单， 介苗补种温馨提示卡》等。 ＣＨＩＮＥＳＥ ＮＵＲＳＩＮＧ ＲＥＳＥＡＲＣＨ Ｍａｙ，２０１０ Ｖｏ１．２４ Ｎｏ．５Ｃ 裹１ 新生儿重症监护记录单 日期 箱 ＳｐＯｚ／ 意识／温 湿 体 心 呼 ｝／ 血 ｜ ｜ 肌 （药名、治疗 穿 静 胃肠摄人（ｍＬ） 刺 脉 排出 特 殊 （℃） 度 温 蜜 吸 ｜ 反 皮 脐 腹 部 情 签 时间 编 （ ） （℃） （／ｎｉｎ： ｆ ／ 压 （／ｎｌ ， ｜ 应 张 力 肤 部 胀 剂量、用法、 位 人 医 兀 吸 ｜ 情 量 大 小 其 况 名 嘱 成 吮 例 便 他 处 号 ｆ强龟 ／卧位 速度） 况 （ｍＬ） 量 量 力 理 ／ ／ ／ ／ 姓名： 床号： 住院号： 诊断： 日龄： 体重： ｋｇ孕周： 意识：ｃ一清醒、Ｅ一烦躁、Ｌ一嗜睡、ｓ一浅昏迷、 一深昏迷肤色：Ｎ一正常、Ｙ一黄染、Ｐ一苍白、Ｇ一灰、Ｂ一发绀 卧位：Ｌ一左侧、Ｒ一右侧、ｓ一平卧、Ｐ一俯卧、Ｈ一头高脚低胎便：正常便√过度便。稀便×黏液便口 １．４．２组织标准化系统培训 根据《陕西省（病历书写基本规 录意外事件的发生及处理经过，如有静脉外渗发生、或患儿有红 范（试行）＞实施细则》，组织新生儿科全体护士学习《实用新生儿 臀等问题即启动相应护理流程，建立《静脉外渗分度处理及护理 学》，并加强体格检查规范、判断新生儿反应及黄疸程度的相关 跟进记录》《新生儿尿布性皮炎分度处理及护理跟进记录》；对不 标准等专科知识，组织学习《医疗事故处理条例》，提高新儿科护 符合新生儿卡介苗接种条件的患儿出院时填写《新生儿卡介苗 理人员的专科病情观察、判断及专科查体能力，让其充分认识客 补种温馨提示卡》给家属，同时讲解并记录在《健康教育评估单》 观书写护理记录的重要临床意义。 上。 １．５表格应用 １．５．３ 具体要求和记录方法 准确记录患儿人院、转人、转出 １．５．１建立评估单根据《护理记录模板细则》要求，责任护士 情况，重症监护记录单每小时记录；并对部分专科观察内容采用 对每位新人ＮＩＣＵ患儿建立了《新生儿入院护理评估单》，进行 缩写符号，便于准确表述和提高记录效率；病情变化及采取护理 一对一家属宣教发放《患儿人院温馨指引卡》及建立了《健康教 措施和效果观察随时记录；护理记录应从护理观察的角度动态 育评估单》《新生儿重症监护记录单》，并由主管医生根据治疗需 和连续反映患儿的客观情况，不加入个人主观分析和推断。记 要与家属沟通签订《刺激性药物静脉外渗告知书》。 录的方法应按照实际护理工作的程序进行记录，存在什么问题 １．５．２确定记录的具体内容记录观察病情情况：包括患儿意 就记录什么问题，做什么写什么，谁执行谁记录，即“写我说做， 识、生命体征、皮肤黏膜、脐部、吃奶、大小便情况、相关客观体征 做我所写”，强调客观、真实、及时、完整、简明扼要、重点突出，并 等，发现病情变化及时记录，并记录报告医生的具体时间；记录 应用医学术语。 静脉穿刺注射部位的情况，对刺激性大的特殊药物静脉输注要 ２结果 求细致记录输注药液前后局部评估情况和给药过程巡回检查情 ２．１ 使用ＮＩＣＵ护理记录单３个月后两组患儿护理记录质量 况；记录接受检查、治疗、护理的情况；执行医嘱的时间，治疗反 测评结果比较（见表２） 应及效果，反馈给医生的时间；记录实施的护理措施及效果；记 裹２使用ＮＩＣＵ护理记录单后两组护理记录质量评定结果比较 人（ ） ２．２医护人员对ＮＩＣＵ护理记录单的评分比较（见表３） 表３ 医护人贯对ＮＩＣＵ护理记录单的评分比较（ｉ士ｓ） 分 护理研究２０１０年５月第２４卷第５期下旬版（总第３２３期） ３讨论 录单涵盖内容设计科学、合理，方便护士根据患儿病情变化客观 随着社会的进步，患儿家长维权意识的增强，医疗纠纷日趋 选择记录，使护士在为病人提供护理时流程清晰，书写记录时内 增加，并成为全社会关注的焦点［４ ］。医务工作人员如何在诊 容精准、概念完整，不易疏漏、明显节约了护士用于记录的间接 疗过程中更好地体现知法、用法并依法行事，保护病人和自身的 护理时间，能把更多的时间投入到患儿的直接护理工作中去。 权益，已经成为目前医护人员必须面对的重要问题。医疗事故 同时，ＮＩＣＵ护理记录单的使用增强了护士工作责任心，在记录 处理条例第十条规定：病人有权复印或复制其护理记录等，医院 时必须填写观察的项目及内容的设置易于年轻护士全面观察、 不得拒绝 ］。护理记录单是护士根据医嘱和病情对病人住院期 掌握患儿病情，对年轻护士及实习护士的工作具有现实的指导 间治疗护理过程的客观记录，全面、真实、及时、准确记录了病人 作用，是指导护理工作的有效工具，使护士变被动护理为主动护 病情变化、治疗、护理、饮食、活动、康复、功能锻炼等方面的情 理，有利于提高年轻护士的工作计划能力Ｌ９“ ，也能方便医护人 况［７ ］。新生儿护理记录单是新生儿在接受诊治过程中的原始 员快速准确获得患儿治疗、护理及病情变化信息，为制定下一步 资料，是处理医疗纠纷的法律证据。出院后，新生儿护理记录单 的治疗及护理方案提供客观依据。另外，因为ＮＩＣＵ护理记录 随病历封存归档，是患儿住院期间治疗护理的有力凭据。 单具有客观性、全面性、连续性及动态性的特点，它与传统记录 本研究结果表明，ＮＩＣＵ护理记录单的设计及应用能明显 单比较最大的特点是将新生儿的病情评估及病情变化的相关指 提高护理记录单的书写质量。由表２可见，使用ＮＩＣＵ护理记 标及医学术语列举出来以供患儿病情变化时护士能够对病情变 录单组与使用传统护理记录单组比较，ＮＩＣＵ护理记录单组患 化进行客观描述，最大限度地减少了护士的主观描述成分，这种 儿的护理记录书写质量明显提高，在一般项目的规范书写，记录 真实、客观、及时的记录能成为医疗纠纷中的重要举证材料，同 中无错、别、漏字或涂抹、刮撩现象及医学术语正确运用方面，与 时这种对治疗护理现场场景的客观记录也会为科研及教学提供 对照组比较差异有统计学意义，在治疗效果的动态观察与客观 第一手资料。 描述及病情变化规范记录方面与对照组比较差异有统计学意 综上所述，ＮＩＣＵ护理记录单的设计符合新生儿科的病情 义，这是因为在ＮＩＣＵ护理记录单的设计及使用前，就对新生儿 变化特点，体现了护理记录单所应具备的全面性、动态性、客观 科护士组织一系列规范化的培训，内容涵盖了病历的规范书写、 性、及时性的特点，能为医、教、研提供原始资料，是医疗纠纷发 相关的法律法规文件及新生儿专科知识的强化学习，同时通过 生时的重要法律文件，其应用后能明显提高新生儿科护理记录 案例分析、情景模拟等方法培训提高护士的病情观察及医学术 的书写质量，提高护士工作效率及业务观察能力，加强了护士的 语的运用能力，这一系列强化培训有效地提高了护士的护理记 法律意识和工作责任心，从整体上提高了护理质量。 录质量，提高了护士的病情观察能力及规范运用医学术语的能 参考文献： 力。同时，ＮＩＣＵ护理记录单的设计规范了记录内容，优化了记 ［１］姜安丽，石琴．新编护理学基础［Ｍ］．北京：高等教育出版社，１９９９： 录效果，在设计过程中就将一些病情的动态变化考虑了进去，并 １４Ｏ一１４３． 将它设计成表格式选择的方式，这样护士在记录过程中只需根 ［２］万群英，陈欢．医院护理记录缺陷分析与对策［Ｊ］．全科护理，２００９， 据实际病情变化去选择打钩，准确地记录患儿的情况变化，不加 ７（５Ｃ）：１３９１—１３９２． 主观分析和判断，有问题及时记录，病情变化时随时记录，特殊 ［３］郭建怀．护理记录书写质量与医疗纠纷防范［Ｊ］．全科护理，２００９，７ 检查、治疗、用药及时记录，从而达到了护理记录的客观性、及时 （１０Ｂ）：２６９４—２６９５． 性、完整性和连贯性的统一结合，包括了从患儿入院到出院的全 ［４］胡维琴．从举证责任倒置思考ＮＩＣＵ护理［Ｊ］．家庭护士，２００６，４ （６Ｃ）：４７． 程病情观察、治疗及护理措施的实施及效果观察等，明显提高了 ［５］ 中华人民共和国．医疗事故处理条例［Ｍ］．北京；中国法制 护理记录的质量，从而使护理记录更加具有法律效力。 出版社，２００２：１１～３１． 研究结果还表明，使用ＮＩＣＵ护理记录单后医护人员对护 ［６１《医疗事故处理条例》起草小组．医疗事故处理条例释义［Ｍ］．北 理记录单的评价明显高于传统护理记录单，表３显示，使用 京：中国法制出版社，２００２：１３１—３４１． ＮＩＣＵ护理记录单前后医护人员对护理记录单的评价得分比 ［７］ 闫桂环．从护理记录单的缺陷看举证倒置存在的隐患［Ｊ］．护理研 较，在护理记录单能反映对病人家属履行告知义务、解释、宣教 究，２００３，１７（７Ｂ）：８００—８０１． 情况 护理记录体现护士的业务水平及观察能力；护理记录单能 ［８］李学平，弓俊梅，韩强．护理记录单在临床中的应用研究［Ｊ］．护理 节省护士的记录时间；护理记录单能帮助您方便快捷的获得患 研究，２００８，２２（１２Ｃ）：３３６０—３３６１． 儿病情变化的信息这４个条目比较，差异有统计学意义；在护理 ［９］雪丽霜，杨小娅译．日本对ｌ临床护理路径管理的研究［Ｊ］．国外医 记录单能在医疗纠纷中成为重要的举证材料；护理记录单能为 学：护理学分册，２００１，２０（１２）：５４７—５４９． 科研、教学提供第一手资料；护理记录单能客观、全面、真实、及 ［１０］金娜珍．实用新生儿学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００３：１． 时、动态反应新生儿科患儿的病情变化特点；护理记录单能为您 作者简介辛霞（１９６３～），女，山西省运城人，护理部副主任，副主任护 师，工作单位：７１００６１，西安交通大学医学院第一附属医院；曹敏、辛华、 制订治疗方案或护理计划时提供依据；护理记录单能反映各项 扬莹波工作单位：７１００６１，西安交通大学医学院第一附属医院。 护理措施的落实情况这５个条目比较，差异有统计学意义。可 （收稿日期：２００９—０９—０８；修回日期：２０１０—０４—１８） 见，ＮＩＣＵ护理记录单的设计及使用能真实反映出护士对病人 （本文编辑吕佩） 家属履行告知义务、解释、宣教等内容，同时，由于ＮＩＣＵ护理记
