刘沈林教授运用健脾化瘀法治疗癌性腹水验案举隅

谷雨

【摘 要】Professor Liu thinks that Qi-blood blocking and obstruction, intermingled of water and stasis are main pathogenesis of cancerous ascites, but the key part is that spleen function is damaged, the function of transportation and transference is impaired, the spleen is failing to transport and transfer, spleen-invigorating-stagnation eliminating method is effective in treating the disease.%刘教授认为：气血阻滞、水瘀互结是癌性腹水形成的主要病机，但其关键是脾的运化功能失常，中枢转运受阻，临床常以健脾化瘀法治疗疗效显著。 【期刊名称】《西部中医药》 【年(卷),期】2014(000)012 【总页数】2页(P31-32)

【关键词】腹水,癌性;刘沈林;健脾化瘀法 【作 者】谷雨

【作者单位】江苏省中医院，江苏 南京 210029 【正文语种】中 文 【中图分类】R249

癌性腹水是晚期恶性肿瘤常见的并发症之一，多见于消化道肿瘤和妇科肿瘤，均以血性腹水为主［1]。如何有效地控制癌性腹水是肿瘤姑息性治疗的重要组成部分。

现代医学的主要手段有化疗、放疗、分子靶向药物治疗、生物治疗、腹腔灌注化疗等，但收效甚微。而中医药治疗可运用内服、外敷、腹腔灌注等多种给药途径，在改善腹水患者生存质量、延长生存时间等方面具有一定的优势［2-4]。

刘沈林教授现为主任医师，博士研究生导师，江苏省名中医，特殊津贴专家，科技部重大基础理论研究“973”项目中医专家组成员，国家科学技术奖励评审专家，国家中医药标准化专家技术委员会委员，国家中医临床研究基地（脾胃病）胃癌研究首席负责人，全国第四、五批名老中医药专家学术经验继承指导老师，卫生部“健康中国2020战略”中医专家组成员，江苏省中西医结合肿瘤临床研究中心主任，江苏省中西医结合优势学科带头人，江苏省“135”医学工程重点学科（消化病学）学术带头人，江苏省中医药学会脾胃病专业委员会主任委员，江苏省抗癌协会传统医学与肿瘤康复专业委员会主任委员。刘教授认为：气血阻滞、水瘀互结是癌性腹水形成的主要病机，但其关键是脾的运化功能失常，中枢转运受阻。因此，刘教授临证常运用健脾化瘀法治疗癌性腹水，疗效颇佳，现举病案如下，以飨同行： 案1 患者，女，73岁，2014年1月22日就诊。1月前因腹部胀痛行腹部CT检查提示肠癌IV期（腹腔广泛转移），未行手术及放化疗，近1个月来腹胀加重，渐至腹大如鼓，不能饮食，大便1周未解。入院时患者面色黧黑，形削骨立，腹大如瓮，腹壁青筋鼓露，呕吐黑色胆汁样液体，夹有粪臭味，呼吸喘促，气短难续，二便艰涩，舌淡边有齿痕，苔白腻，脉迟缓。入院后复查腹部CT：肠癌腹腔广泛转移，肠梗阻，腹腔多发淋巴结肿大，大量腹水。血常规提示：血红蛋白70 g/L。血生化提示：白蛋白21 g/L。治以参苓白术散合丹参饮加减，药物组成：太子参15 g，茯苓15 g，炒白术10 g，山药30 g，猪苓20 g，法半夏12 g，陈皮6 g，丹参15 g，砂仁(后下)3 g，生姜皮10 g，桂枝6 g，大枣10 g。服药7剂后患者能进食少量米汤，小便增多，仍腹胀肢肿，喘促明显，舌淡苔薄白，边见少量瘀斑，脉沉迟。在上方中加入苍术10g、泽泻10g、赤小豆20g、三棱10 g、丹参

加量至30 g。继服14剂后腹胀改善，气短喘促明显好转，小便每日约1 000 mL。 按 本例为肠癌晚期患者，大量腹水，中度贫血及低蛋白血症，从临床表现看，有祖国医学“臌胀”及“水肿”的共同特征。观其症，腹满如鼓，气短不舒，不能饮食，舌淡边有齿痕，苔白腻，脉迟缓，皆属脾病［5-6]。故方中以太子参、茯苓、山药、大枣健脾益气；桂枝、生姜皮、陈皮宣运中阳；炒白术、法半夏健脾燥湿；佐以猪苓、茯苓健脾利水；丹参配合砂仁化瘀行气；大枣调和诸药。复诊时因仍腹胀肢肿，喘促明显，且舌边见瘀斑，此为水瘀互结之象，故加用苍术燥湿利水；将丹参加量，配合三棱活血化瘀；同时应用泽泻与赤小豆以奏疏利气机、利水消肿之效［7]。刘教授认为：臌胀的病机本虚标实，本例患者以脾虚为主，肝、脾、肾功能失调，气、血、水雍结腹中，水湿不化。脾之运化失职，清阳不升，水谷之精微不能奉养他脏，浊阴不降，水湿不能排泄体外，病情迁延日久，肝脾日虚，进而累及肾脏；加之瘀血阻于肝脾脉络之间，水气内聚，虚实夹杂。故治疗需注意攻补兼施，但须时时注意固护胃气，不可化瘀太过，否则可见呕吐、泛恶、腹痛、吐血、便血、神昏等危候。全方仍以健脾为主，配合化瘀，使患者胃气自生，脾胃运化功能恢复，取“气化则水化”之意；取丹参饮中紫丹参与砂仁二味，意在活血化瘀、醒脾行气，患者服用1周后，即可进食少量米汤，为胃气复生之象。二诊时患者仍有腹胀喘促证候，且舌边出现瘀斑，为瘀血停滞，水浊聚而不行之证。因此，加用苍术燥湿健脾；泽泻与赤小豆行气利水消肿；将丹参加量并配合三棱，加强活血消癥、化瘀通络之效，如《医门法律·胀病论》言：“胀病亦水外水裹、气结、血瘀。”因此，治臌胀在健脾利水的同时必须兼顾行气活血、化瘀消癥。此例先事扶正，意在使脾旺，中土润和，升降复常，后再以缓攻，以期渐消瘀实。

案2 患者，男，58岁，2014年4月26日就诊。患者自诉半年前进食后有梗阻感，胃镜提示贲门癌IV期，腹部CT检查提示：肝脏、腹腔淋巴结转移。未行手术。于2014年1月行Folfox4方案化疗1周期，化疗过程中出现恶心呕吐，无法进

食，同时出现Ⅱ度骨髓抑制，后终止化疗。近1周小便量少，乏力纳差，动辄气喘，腹部膨隆，大便稀溏。入院时患者面色萎黄，重度消瘦，腹大如鼓，活动后乏力气喘，双下肢水肿，盗汗，右胁下可扪及一2 cm×3 cm左右坚硬不移的癥块，舌淡红中有裂纹，舌边可见瘀斑，苔少，脉细。治以一贯煎合八珍汤加减：炙黄芪15 g，党参15 g，熟地黄15 g，炒白芍15 g，当归10 g，川芎10 g，炒白术10 g，南沙参10 g，枸杞子10 g，麦门冬10 g，川楝子10 g，失笑散10 g，地鳖虫10 g，三棱10 g，莪术10 g，鳖甲10 g，大枣三枚。服药7剂后气喘乏力略有缓解，小便增多，仍腹胀肢肿，大便稀溏，舌淡红苔少，边见少量瘀斑，脉细数。在上方中加入猪苓10 g、茯苓10 g。继服14剂后腹胀改善，气短喘促明显好转，大便成形，舌边仍可见少量瘀斑，脉细涩。另配守宫粉、三七粉各等份，5 g/d，早晚分2次口服。

按 臌胀多因七情内伤，六淫外袭，疫毒水邪所致，或饮食不节，酒色过度，导致肝脾肾功能失调，传输之官失职，气血不和，清浊相混，隧道壅塞，形成气滞、血瘀、水停的复杂证候。本例患者舌淡红中有裂纹，舌边可见瘀斑，苔少，脉细；右胁下可扪及一2 cm×3 cm左右坚硬不移的癥块。证属气阴两虚，瘀血阻络，治以益气养阴为主，兼配软坚通络解毒之品，所谓“养正积自消”也。该病本虚而标实，邪气久羁，正虚邪实。若一味攻逐，则进一步损伤气血，而致正虚愈甚；单纯补益正气、调理肝脾，而邪气不除，则癥积难消。方中党参、白术、茯苓、大枣补脾益气；当归、白芍、熟地黄滋养心肝；加川芎入血分而理气，则当归、熟地黄补而不滞；加大枣助党参、白术入气分以调和脾胃；共收气血双补之功。臌胀日久患者必耗伤正气，症见乏力气喘，加用黄芪益气固表，固护正气。肝脏体阴而用阳，其性喜条达而恶抑郁,肝气不舒，肝脉郁滞，时间久则结为癥积，癥积日久，耗伤阴液，以致肝肾阴亏，故见盗汗、舌淡红有裂纹。本方中加用一贯煎滋养肝肾阴血、疏达肝气。麦门冬、枸杞子益阴养血柔肝，育阴而涵阳；川楝子疏肝泄热，理气止痛。

最后，方中用地鳖虫、鳖甲、三棱、莪术、守宫、三七等一众活血消癥之品，与滋阴养血药配伍，则无耗血伤阴之弊。诸药合用，标本同治，攻补兼施，邪渐消缓消而告愈。

【相关文献】

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［2］ 许琦丽.77例中药外敷治疗癌性腹水的临床探讨［J］.时珍国医国药，2013，24(2)：421-422.

［3］ 蔚林兰，杜发斌，冯明辉，等.益气、化瘀、逐水法治疗肝癌腹水36例［J］.现代中医药，2011，31(1)：16-17.

［4］ 王玉富，汪成书﹒软坚消水汤联合腹水超滤浓缩回输治疗难治性腹水［J］.甘肃中医，2009，22(9)：31-32.

［5］ 周岱翰.中医肿瘤学［M］.北京：中国中医药出版社，2011：104.

［6］ 徐景藩.徐景藩脾胃病治验辑要［M］.南京：江苏科学技术出版社，1999：17. ［7］ 李来祥.肝性腹水证治探析［J］.甘肃中医，2002，15(4)：55-56.