工亡职工生前供养亲属证明

工亡职工生前供养亲属（抚恤对象）

证 明

兹有我（村、居委会）村（居）民姓名 性别 出生年月 身份证号码 ，于 年 月 日在 （单位）因工死亡，其生前供养的亲属（抚恤对象）为：

1、配偶（姓名： 性别： 出生年月： 职业： 身份证号码： 现住址： 生活来源： ）； 2、父亲（姓名： 性别： 出生年月： 职业： 身份证号码： 现住址： 生活来源： ）； 3、母亲（姓名： 性别： 出生年月： 职业： 身份证号码： 现住址： 生活来源： ）； 4、子女： （1）姓名： 性别： 出生年月： 职业： 身份证号码： 现住址： 生活来源： ； （2）姓名： 性别： 出生年月： 职业： 身份证号码： 现住址： 生活来源： ；

（3）姓名： 性别： 出生年月： 职业： 身份证号码： 现住址： 生活来源： ；

5、其他亲属：

（1）姓名： 性别： 出生年月： 职业： 身份证号码： 现住址： 生活来源： ，与工亡职工关系： ； （2）姓名： 性别： 出生年月： 职业： 身份证号码： 现住址： 生活来源： ，与工亡职工关系： ；

（3）姓名： 性别： 出生年月： 职业： 身份证号码： 现住址： 生活来源： ，与工亡职工关系： 。 特此证明。 户口所在地村、居委会（盖章）

年 月 日 户口所在地乡（镇）或事处（盖章）

年 月 日