科室： 病历号： 会诊类型： □急会诊 □普通会诊 □多科会诊 □指名会诊 □请外院会诊
姓名 病室 床号 申请时间： 年 月 日 时 分 患者病情及诊疗经过、申请会诊的理由及目的： 申请会诊科别： 被邀会诊科别： 被邀请医师： 申请会诊医师： 会诊意见： 会诊时间： 年 月 日 时 分 会诊科室 会诊医师 外院会诊医师所在医疗机构名称 （四）存在问题及措施 （五）科室意见 科室负责人签字： 年 月 日 华西医院医务部制表
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