本人姓名：_________ 性别：____ 国籍：_______ 出生日期：_____年___月___日
民族：______职业：______ 文化程度：_______ 身份证件号：____________________
常住户口所在地：_____________________________________
现婚姻状况：_______（ 未婚 / 离婚 / 丧偶 ）。
上述情况完全真实，如有虚假，本人愿承担法律责任。
特此具结。
具结人：（签）
_______年_______月_______日
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